填寫基本資料 姓名 * 性別* 男 女 出生日期 * 身分證號* 連絡電話 * 行動電話* Email* 居住 * 區域* 請選擇 郵遞區號* 是否具有低收、中低收入證明或清寒證明？*請填寫 否 是，有低收、中低或清寒證明 肺癌高危險族群自我檢核表 符合下表任一項指標即可申請本補助 高危險族群自我檢核表 符合任一項指標即可申請 有吸菸史達30包年（含已戒菸及有意戒菸者）*請填寫 吸菸史要怎麼計算呢？ 包年計算公式：每天抽菸：____包 X 抽____年 = ______包年 無 有 --菸齡-- 1 年2 年3 年4 年5 年6 年7 年8 年9 年10 年11 年12 年13 年14 年15 年16 年17 年18 年19 年20 年21 年22 年23 年24 年25 年26 年27 年28 年29 年30 年31 年32 年33 年34 年35 年36 年37 年38 年39 年40 年 --每天數量-- 1 包2 包3 包4 包5 包6 包7 包8 包9 包10 包11 包12 包13 包14 包15 包16 包17 包18 包19 包20 包 家族是否有人罹患肺癌(二等親內)?*請填寫 無 有 有無肺病病史*請填寫 無 有 --請選擇-- 氣喘 肺炎 肺結核 肺纖維化 肺纖維化 支氣管擴張症 慢性阻塞性肺病 其他 長期二手菸害環境達10年*請填寫 無 有，請20字內簡述您的二手菸害環境 需煮食且無抽油煙機設備達10年以上*請填寫 無 有，請20字內簡述您的廚房環境 職場環境易致肺癌者*請填寫 包含金屬業、冶礦業、石油化學工業、石綿接觸者或長期暴露在有粉塵、油煙、棉絮、化學物質、放射環境下等 無 有，請填寫單位 如何得知本活動訊息？* --請選擇-- 醫院海報 親友介紹 網路 其他 附件檔案上傳 請依序上傳所列文件檔案：*(檔案大小限制為15MB，限JPG/PDF圖檔) 1.經政府機關核定之低收、中低收入戶證明或村里長核發之清寒證明 2.身分證正反面 3.「低劑量斷層掃描篩檢」報告書及收據 (此件可後補)* 一、 「低劑量斷層掃描篩檢」報告書及收據 之補件資料 E-mail ：legogo@canceraway.org.tw 或電洽 (02)8787-9907 分機228 「愛妳不肺力」專案小組 二、點選送出即已閱讀並願意參與「愛妳不肺力」清寒女性篩檢補助活動辦法，以上資料為本人同意填寫提供，僅作為本次活動使用。台灣癌症基金會將依「個人資料保護法」之規定，以誠實及信用方法為之，不得逾越特定目的之必要範圍，並應與蒐集之目的具有正當合理之關聯，同時善盡維護與保密之責。 輸入認證 １２＋６＝ 送出報名表 非報名開放時間，請洽詢台灣癌症基金會
